地域密着型サービス事業、居宅介護支援事業、介護予防支援事業等の指定等の申請について
更新:2025年4月1日
「電子申請・届出システム」の受付開始について
介護サービス事業所の指定や加算(報酬請求)に関する申請・届出について、厚生労働省の「電子申請・届出システム」による受付を開始しております。なお、令和8年3月31日までは、従来通りの方法でも申請可能です。
電子申請・届出システムの利用準備方法については、下記事項をご確認いただき、ご対応をお願いいたします。ご不明点がございましたら、高齢者支援課賦課給付係までお問い合わせください。
指定等の申請について
各種事項の入力または下記の書類を電子申請・届出システム、窓口、郵送またはメールにてご提出ください。新規、更新申請時には「添付書類一覧(新規・更新)」、変更時には「添付書類一覧(変更)」をご参考していただき、各種ファイル内から必要書類を作成の上、ご提出をお願いいたします。
また、電子申請・届出システムを利用される場合は、原則申請書・届出書並びに付表を直接入力し、標準様式についてはシステム上にアップロードすることで申請・届出が完了いたします。
地域密着型サービス(介護予防を含む)事業所において、四街道市からみなし指定を受けている四街道市以外に所在する事業所は所在地の市区町村だけでなく、四街道市の新規、更新等を受ける必要があります。また、変更等があった場合にも下記のとおり申請が必要となります。
(注釈)地域密着型サービス(介護予防を含む)事業所を新規で開設される場合は、事前の協議が必要なため、申請前にご連絡をお願いいたします。
(注釈)地域密着型サービス事業所が介護予防・日常生活支援総合事業の事業所指定、更新を受ける場合や変更届出をする場合には、別途申請が必要となります。
(注釈)新規申請の場合、原則介護給付費算定に係る体制等に関する届出書等の提出が必須となります。
「電子申請・届出システム」
提出書類(新規・更新)について
(注釈)新規・更新申請時には、必ず添付の上、申請をお願いいたします。
(注釈)必要に応じて追加書類の提出をお願いする場合があります。
提出書類(変更)について
(注釈)必要に応じて追加書類の提出をお願いする場合があります。
指定等申請書、付表、標準様式について(地域密着型サービス事業等)
指定等申請書・届出書
付表について
標準様式について
標準様式1_01_勤務表_夜間対応型訪問介護(エクセル:153KB)
標準様式1_02_勤務表_認知症対応型通所介護(エクセル:266KB)
標準様式1_03_勤務表_小規模多機能型居宅介護 (エクセル:193KB)
標準様式1_04_勤務表_認知症対応型共同生活介護(エクセル:192KB)
標準様式1_05_勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護(エクセル:169KB)
標準様式1_06_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(エクセル:274KB)
標準様式1_07_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護(エクセル:163KB)
標準様式1_08_勤務表_看護小規模多機能型居宅介護(エクセル:193KB)
標準様式1_09_勤務表_地域密着型通所介護(エクセル:268KB)
標準様式1_10_勤務表_療養通所介護(エクセル:253KB)
標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(エクセル:12KB)
標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(エクセル:12KB)
指定等申請書、付表、標準様式について(居宅介護支援事業)
指定等申請書・届出書
付表
標準様式
標準様式1_11_勤務表(居宅介護支援)(エクセル:93KB)
標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(エクセル:12KB)
標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(エクセル:12KB)
指定等申請書、付表、標準様式について(介護予防支援事業)
指定等申請書・届出書
付表
標準様式
標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(エクセル:12KB)
標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(エクセル:12KB)
提出方法について
下記の方法により、ご提出お願いいたします。
・電子申請・届出システム(厚生労働省)
・持参
・郵送
・メール
提出先について(電子申請・届出システム)
提出先について(持参・郵送・メール)
・持参
窓口:四街道市役所1階 高齢者支援課 4番窓口
・郵送
郵便番号:284-8555
住所:四街道市鹿渡無番地
宛先:四街道市役所 高齢者支援課 賦課給付係 行
・メール
メールアドレス:ykorei(アットマーク)city.yotsukaido.chiba.jp
(注釈)メールアドレスの(アットマーク)を@に置き換えてください。
宛先:四街道市役所 高齢者支援課 賦課給付係 行
件名:(事業所名称)指定申請等について
提出期限について
・指定申請:有効開始年月日の1ヵ月前まで
(地域密着型サービス(介護予防を含む)事業所の場合は指定申請前に事前確認があります。)
・更新申請:有効期限満了日の1ヵ月前まで
・変更、再開の届出:変更、再開の10日後以内
・廃止、休止の届出:廃止、休止の1ヵ月前まで
(注釈)提出期日が閉庁日の場合は、提出期限前の最終開庁日までにご提出ください。
(注釈)提出書類に不備がある場合、差し替え等が必要になりますので上記の提出期限より日にちに余裕をもってご申請ください。
(注釈)持参による申請・届出の場合は、窓口開庁時間内にご提出ください。
(注釈)郵送による申請・届出の場合は、必着となります。
(注釈)電子申請・届出システム、メールによる申請・届出の場合は、提出期限日の17時15分まで(受信有効)となります。受信有効日時までに受信できない場合の責任は負いかねますので、日にちに余裕をもってご申請ください。
(注釈)お電話やメール等での各種申請の収受状況の確認については、ご対応いたしかねます。
提出確認の方法について
電子申請・届出システムを利用して申請・届出された場合、システム内で申請受理状況を確認できます。
また、持参・郵送・メールの場合、四街道市では受理通知の発行はいたしません。
提出確認用の文書が必要な場合は下記の方法にて、ご対応お願いいたします。
・窓口
届出書(写)に収受印を押印させていただきますので、「届出書の控え」を必ずご持参ください。
・郵送
届出書(写)に収受印を押印させていただきますので、「届出書の控え」と「返信用封筒(必要額の切手貼付)」を必ず同封してください。押印の上、返送いたします。
・メール
「届出書の控え」の送付及びメール等への返信による提出確認の対応はいたしかねます。
(注釈)届出書の控えに押印される受付印は、届出書が四街道市高齢者支援課に到着した日付を示すものであり、届出書の受理および手続きの完了を意味するものではありません。届出書の控えの返送後、差し替えや再提出を求める場合がありますので、ご了承ください。
介護給付費算定に係る体制等に関する届出について
届出が必要な場合
・新規に加算を取得するとき
・加算の要件に該当しなくなったとき
・届出済の内容に変更があったとき
・新規指定申請をするとき
・法改正等に伴い届出事項が追加・変更となったとき
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書等について
加算の内容に応じて、「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」(以下「届出書」という。)と「介護給付算定に係る体制等状況一覧表」(以下「一覧表」という。)の他に添付書類等が必要な場合があります。
下記ファイル内をご参照いただき、必要書類をご提出ください。
サービス種類 | 提出書類 |
---|---|
地域密着型(介護予防)サービス事業 | 別紙3-2(届出書)と別紙1-3-2(一覧表)、及び備考(1-3)に記載されている添付書類 |
居宅介護支援事業 | 別紙3-2(届出書)と別紙1-1-2(一覧表)、及び備考(1)に記載されている添付書類 |
介護予防支援事業 | 別紙3-2(届出書)と別紙1-2-2(一覧表)、及び備考(1-2)に記載されている添付書類 |
(注釈)必要に応じて追加書類の提出をお願いする場合があります。
届出書・一覧表・その他添付書類(地域密着型サービス事業等)
届出書・一覧表・その他添付書類(居宅介護支援事業)
届出書・一覧表(介護予防支援事業)
介護職員等処遇改善加算等について(全サービス事業)
介護職員等処遇改善加算については、こちらのページをご参照ください。
提出方法について
下記の方法により、ご提出お願いいたします。
・電子申請・届出システム(厚生労働省)
・持参
・郵送
・メール
提出先について(電子申請・届出システム)
提出先について(持参・郵送・メール)
・持参
窓口:四街道市役所1階 高齢者支援課 4番窓口
・郵送
郵便番号:284-8555
住所:四街道市鹿渡無番地
宛先:四街道市役所 高齢者支援課 賦課給付係 行
・メール
メールアドレス:ykorei(アットマーク)city.yotsukaido.chiba.jp
(注釈)メールアドレスの(アットマーク)を@に置き換えてください
宛先:四街道市役所 高齢者支援課 賦課給付係 行
件名:(事業所名称)指定申請等について
提出期限
算定開始を希望する月の前月20日までにご提出ください。
ただし、加算要件に該当しなくなった場合は、上記の日程にかかわらず速やかにご提出ください。
(注釈)提出期日が閉庁日の場合は、提出期限前の最終開庁日までにご提出ください。
(注釈)提出書類に不備がある場合、差し替え等が必要になりますので上記の提出期限より日にちに余裕をもってご申請ください。
(注釈)持参による申請の場合は、窓口開庁時間内にご提出ください。
(注釈)郵送による申請の場合は、必着となります。
(注釈)電子申請・届出システム、メールによる申請の場合は、提出期限日の17時15分まで(受信有効)となります。受信有効日時までに受信できない場合の責任は負いかねますので、日にちに余裕をもってご申請ください。
(注釈)お電話やメール等での各種申請の収受状況の確認については、ご対応いたしかねます。
お問い合わせ
福祉サービス部高齢者支援課
電話:043-420-7522(賦課給付係)/043-421-6127(介護認定係)/043-421-6128(高齢者福祉係・包括ケア係)
