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新型コロナウイルスワクチン予防接種証明書(ワクチンパスポート)について

更新:2021年7月21日

7月26日(月曜日)から海外渡航予定がある人を対象に、新型コロナウイルスワクチン接種証明書の申請受付を開始いたします。
※現に海外渡航の予定がある人のみを対象とします。

対象者

四街道市内に住民票がある期間に新型コロナウイルスワクチンの接種を受けた人で、現に海外渡航の予定がある人。
以下の方々は発行対象外です。

  • 現に海外渡航の予定がない人
  • 接種を受けていない人
  • 予防接種法の対象外となる人(在外日本人一時帰国者、米軍接種を受けた在日米軍従事者、ワクチンの輸入等により接種した人、国内治験参加者)

申請期間

令和3年7月26日(月曜日)から

申請方法

上の対象者に該当し、予防接種証明書の発行を希望される人は、以下の申請書を印刷し、必要事項を記入のうえ、必要書類を添付し、健康増進課窓口もしくは郵送にて申請してください。
(送付先)
〒284-8555
四街道市鹿渡無番地 四街道市健康増進課 ワクチンパスポート発行担当宛

必要書類

次の書類をご提出ください。書類の記載事項に不備、不足等ございますと発行に時間を要する場合があります。
(1)申請書

(2)旅券(パスポート)の写し(※)

※有効期限が切れている場合、接種証明書は発行できません。また、渡航前に旅券の更新予定があれば、更新した旅券をご提出ください。(旅券の更新の際に旅券番号が変更となるため、更新前の旅券で接種証明書を発行した場合、旅券の更新後に再度接種証明書の発行を申請する必要があります。)

(3)接種履歴が確認できる書類(以下のいずれか1つ)

  • 接種券・予防接種済証(臨時)の写し(※)

※接種クーポン券は3列構成で、左・中央部分に接種券シールがあり、右側部分が新型コロナウイルスワクチン予防接種済証(臨時)となっております。

  • 接種記録書の写し

(4)本人確認書類の写し(住民票上の住所の記載されたもの)

マイナンバーカード、運転免許証、健康保険証等 ※住民票上の住所の記載があれば旅券でも可

場合により必要な書類

(旅券に旧姓・別姓・別名の記載がある場合のみ)
旧姓・別姓・別名の確認書類
(例)旧姓併記のされたマイナンバーカード、運転免許証、戸籍、住民票の写し、当該別名・別姓の記載のある外国の旅券など

(本人以外が代理で申請する場合のみ)
委任状
なお、同一世帯員の場合でも必要です。

(郵送申請を行う場合のみ)

返信用封筒

※宛名及び返送先住所の記載、切手の貼付が必要です。

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お問い合わせ

健康こども部健康増進課
電話:043-421-6100 ファクス:043-421-2125

この担当課にメールを送る

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開庁時間 8時30分~17時15分(土曜・日曜・祝日・年末年始を除く)

〒284-8555 千葉県四街道市鹿渡無番地
電話:043-421-2111(代表)
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