未熟児養育医療の給付について

未熟児養育医療の手続きは全て郵送申請が可能です。
添付書類や記載内容等にご不明な点等ございましたら、下記お問い合わせ先（子育て支援係）までお電話ください。

身体の発達が未熟なまま生まれ、指定医療機関による入院養育が必要と認められた新生児に養育医療券を交付し医療の給付を行います。
申請には指定医療機関の医師による診断が必要となります。

体重が2千グラム以下であること

1の体重が2千グラム以下でも、2の生活力が特に弱い症状がない場合は該当しないことがあります。

入院中の診察や治療など、健康保険が適用された費用が支給の対象となります。ベット代やおむつ代等の健康保険が適用されない費用は、給付の対象外なのでご注意ください。

世帯の所得に応じて国の定めた基準により自己負担額が決定されますが、この自己負担金は子ども医療費助成制度の対象となるので、併用することにより自己負担金は無料となります。

申請に必要な以下の書類を揃え、子育て支援課へ申請してください。（申請は原則として出生してから1か月以内となります。）

1. 養育医療給付申請書
2. 養育医療意見書（指定医療機関の医師に記入してもらってください。）
3. 世帯調書
4. 世帯全員の市町村民税額を確認できる書類（詳細は下記に別掲）
5. 子どもの健康保険証の写し（詳細は下記に別掲）
6. 印鑑
7. マイナンバーが確認できる書類（世帯全員分）（郵送の場合はコピーを添付）
8. 扶養義務者の身元確認書類（郵送の場合はコピーを添付）

注釈：代理人が申請する際は、委任状と代理人の身元確認書類も必要です。

世帯全員の当該年度の市町村民税額を確認できる書類を提出してください。
申請する時点で、当該年度の市町村民税額が確定していない場合は、前年度の市町村民税額が確認できる書類を提出してください。
ただし、四街道市が市町村民税額を確定している方は提出不要です。

• 地方税関係情報の取得に係る同意書
• 同意書にご同意いただけない場合は、所得等証明書等（市町村民税が記載されているもの）

注釈：ご不明な点はお電話等にてお問い合わせください。

健康保険証ができるのに時間がかかる場合は、健康保険資格証明書でも代用できます。
健康保険資格証明書を添付して申請した場合、後日健康保険証ができ次第、写しをご提出ください。

下記の記入例を参考にご記入ください。

この用紙は、指定医療機関の医師に記入してもらってください。

出生したお子さんと、生計を共にしている人全員を記載してください。備考（1）の年度を記入する欄については、提出の際にご案内しますので空欄のままご持参ください。郵送の場合は、お電話にてお問い合わせください。

年度を記入する欄については、提出の際にご案内しますので空欄のままご持参ください。郵送の場合は、お電話にてお問い合わせください。

やむをえない理由により出生から1か月以上経過して申請する場合は、遅延理由書の提出が必要となります。

遅延した理由を記入して、申請時に提出してください。

最初に申請した内容に変更等が生じた場合は届出が必要となります。届出内容により必要書類が異なりますので、届出される際は子育て支援課までご連絡ください。

養育医療給付中にお子様が他市へ転出される場合、転出先の市町村で改めて申請手続きが必要となります。