こどもルーム入所手続のご案内
更新日：2025年10月10日
こどもルームは、放課後等に保護者の監護を受けられない児童に生活の場を提供する施設です。
こどもルームへの入所を希望される方は、以下のとおり必要書類をご提出ください。
こどもルーム入所許可申請に際しての留意事項
- 在籍児童数などの都合により、希望するこどもルームに入所できない場合があります。入所調整を行う場合、市の規定(PDF:141KB)により審査を行います
- 必要に応じて面接を行うことがあります
- 申請後、入所許可決定が出る前に、利用をする必要がなくなった場合、「取下げ届（PDF版(PDF:23KB)、Word版(ワード:29KB)）」をご提出ください
- 申請後、入所許可決定が出た後、実際にこどもルームを利用しなかった場合も、保育料が発生します。入所許可決定通知が届いた後、利用を取りやめる場合は、利用開始日前までに必ず「辞退届（PDF版(PDF:21KB)、Word版(ワード:29KB)）」をご提出ください
申請期限及び申請先
| 申請期限 | 令和8年4月1日入所 | 新規に入所を希望される方 令和7年10月15日（水曜）から令和7年11月17日（月曜）まで |
|---|---|---|
| 4月1日以外の入所を希望する場合（入所日は、毎月1日か16日のみです） | ||
| 1日入所 | 入所を希望する日の前々月末 |
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| 16日入所 | 入所を希望する日の前月の15日 |
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| 申請先 | 四街道市健康こども部保育課窓口（郵送申請可（注釈）簡易書留等により必着） |
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- 期限の日が休日の場合、直前の平日が申請期限となります
- 年度ごとに申請が必要です
- 次年度4月1日入所申請期間に限り、新規入所を希望する方で、既に入所中の兄弟姉妹がいる場合は、その兄弟姉妹が入所中のこどもルームに提出いただくことができます
書類配布場所
保育課窓口にて配布
- 令和8年4月1日入所の申請期間のみ、保育課窓口以外でも配布する場合があります。詳しくは、「令和8年4月1日こどもルーム入所案内（新規用）(PDF:232KB)、（継続用）(PDF:197KB)」をご参照ください
- 書類は、以下からダウンロードいただくこともできます
申請書類
| 書類の名称 | ||
|---|---|---|
| （1） | こどもルーム入所許可申請書兼保育料減額・免除申請書（PDF版）(PDF:80KB)、（word版）(ワード:27KB) |
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【令和8年4月1日用】（記入例）申請書(PDF:126KB) |
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（2） |
【令和8年度用】児童票（PDF版）(PDF:140KB)、（excel版）(エクセル:23KB) |
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【令和8年度用】（記入例）児童票(PDF:222KB) |
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| （4） | （市役所提出用）こどもルーム入所及び入所決定後に係る承諾書兼誓約書・医療的ケアを必要とする児童の保育に係る同意書（PDF版のみ）(PDF:226KB) |
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| （5） | （保護者控え用）こどもルーム入所及び入所決定後に係る承諾書兼誓約書・医療的ケアを必要とする児童の保育に係る同意書（PDF版のみ）(PDF:234KB) |
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| （6） | 保護者が監護できない理由を証明する書類 |
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就労 |
（自営業の場合）自営業であることを証明する書類（確定申告書、 |
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就労内定等 |
（注釈）上段の就労証明書を使用 |
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| 妊娠・出産 |
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| 疾病または障害等 |
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| 介護または看護等 |
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| 求職活動 |
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| 就学 |
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- 就労証明書の有効期間は、発行日から3ヶ月間です
- 兄弟姉妹が同時入所する場合、1人目は原本、2人目以降はその写しをご提出ください
- 保育所への入所申請などのために既に就労証明書を取得いただいている場合、こどもルーム分はその写しをご提出ください
| 書類の名称 | |
|---|---|
「ひとり親家庭」に該当する場合 |
市の子育て支援課で「ひとり親家庭登録」をされている方は提出不要です |
| 「非課税世帯」に該当する場合 | つぎのいずれか該当する書類を提出してください
令和7年1月1日以降に四街道市に転入された方
（注釈）「こどもルーム入所許可申請書兼保育料減額・免除申請書」の裏面にマイナンバー（個人番号）を記入いただいている場合、提出を省略できます |
| 「生活保護世帯」に該当する場合 |
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| 入所児童が医療的ケアを必要とする場合 |
「 こどもルーム入所及び入所決定後に係る承諾書兼誓約書・医療的ケアを必要とする児童の保育に係る同意書」の裏面
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- 書類の提出は、年度ごとに必要です（前年度提出している場合でも、必ず提出してください）