居宅サービス計画作成依頼及び介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼

更新：2026年8月28日

手続きの名称

主な内容

要介護認定を受け、在宅で介護サービスを利用したいときは、要介護の方は居宅介護支援事業所、要支援の方は原則地域包括支援センターに所属している介護支援専門員（ケアマネジャー）にケアプランの作成を依頼します。
どの事業所にケアプラン作成の依頼をしたか、届出書を高齢者支援課に提出してください。（届出の際には、介護保険被保険者証の原本が必要となります）

申請できる人

要介護認定を受けた本人
1の家族
1の担当ケアマネジャー

受付可能期間

常時受付

提出方法

・窓口
・郵送（下記宛先までご郵送ください）
〒284－8555
四街道市鹿渡無番地
四街道市福祉サービス部高齢者支援課賦課給付係

必要な書類

（1）居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
（2）居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（（看護）小規模多機能型居宅介護）
（3）介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書

介護保険被保険者証
契約書

（注釈1）（1）～（3）のいずれか1つを使用してください。
（注釈2）郵送で提出する場合は、契約書のコピー（契約開始日と署名欄が確認できる部分）を添付してください。
（注釈3）郵送で提出する場合、新しい介護保険被保険者証を原則被保険者本人宛に送付します。新しい介護保険被保険者証を担当ケアマネジャーの所属事業所宛に送付希望である場合は、返信用封筒（切手付）を同封してください。

手数料

なし

備考

・「適用年月日」の欄は、正確に記載してください。
（適用年月日から、当該事業者にケアプラン作成に係る費用が給付されます。）
・窓口に届出書を持参した場合、新しい介護保険被保険者証を原則その場で発行しお渡しします。
・介護保険被保険者証に印字される届出年月日は、適用年月日ではなく届出書を収受した日付になります。