介護保険被保険者証等交付（再交付）申請書

介護保険被保険者証等交付（再交付）申請書

• 介護保険被保険者証
• 資格者証
• 受給資格証明書
• 負担割合証

上記のものを紛失や破損等した際に再発行が可能です。

1. 被保険者本人
2. 1.の家族
3. 1.の担当ケアマネジャー

常時受付

原則、被保険者本人又はそのご家族が提出する場合、その場で新しい保険証等をお渡しします。
なお、担当ケアマネジャーが申請に来た場合には被保険者本人宛に郵送します。（記入済の委任状と併せて提出いただいた際には、その場で新しい保険証等をお渡しします。）

・申請者の本人確認ができるもの（マイナンバーカード、健康保険証、運転免許証など）
・介護保険被保険者証等交付（再交付）申請書
（・委任状）※ケアマネが申請する際、且つその場で受け取る必要がある場合

なし

下のリンクをクリックして、この申請書の様式ファイルをダウンロードしてください。