国民健康保険の届出で委任状が必要なときどのように書いたらよいですか？

委任状の記入例

委任状
○○年○○月○○日
住所　四街道市○○○　○－○－○
氏名　四街道　太郎　印
生年月日　○○年○○月○○日
私は下記のものを代理人として（委任事項を具体的に記入）の権限を委任します。
代理人
住所　四街道市○○○　○－○－○
氏名　四街道　花子
申請人（委任者）との関係○○○
連絡先○○○－○○○－○○○○