介護保険被保険者証等交付（再交付）申請書

介護保険被保険者証等交付（再交付）申請書

• 介護保険被保険者証
• 資格者証
• 受給資格証明書
• 負担割合証
• 負担限度額認定証

上記のものを紛失や破損等した際に再発行が可能です。

1. 被保険者本人及びその家族
2. 担当の介護支援専門員
3. 任意代理人
   注釈）１又は２の者に限り、郵送による申請も可

• 介護保険被保険者証等交付（再交付）申請書
• 申請者の本人確認書類（マイナンバーカード、健康保険証、運転免許証など）
• 委任状（任意代理人、直接交付を希望する担当の介護支援専門員及び事業所住所宛への交付を希望する担当の介護支援専門員）
• 郵送申請で居宅介護支援事業所に送付する場合、返信用封筒
• 被保険者本人との契約書、居宅介護支援専門員証、所属事務所の名刺等、対象事務所に勤務していることがわかる書類（直接交付を希望する担当の介護支援専門員に限る。ただし居宅サービス計画作成（変更）届出書もしくは、介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書を提出済の場合は必要ありません。）

• 原則、必要な書類をすべて持参して申請した場合、その場で再交付します。
• 担当の介護支援専門員が委任状を持参せずに申請をした場合、被保険者本人宛の郵送にて交付します。

• 〒284-8555　千葉県四街道市鹿渡無番地　四街道市役所高齢者支援課賦課給付係　宛へ必要な書類をご郵送ください。
• 原則、返信先は被保険者本人宛または転送届で指定いただいている宛名への交付となります。
• 担当の介護支援専門員が委任状を添付して申請をした場合、事業所住所宛への交付も可能です。

常時受付

なし

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