子ども医療費助成金交付申請書

子ども医療費助成金交付申請書

• 子ども医療費助成受給券をお持ちのお子さんが、千葉県外で受診したときなど、受給券が利用できなかった場合の申請手続きです。
• 健康保険が適用された医療費、補装具、鍼灸、整体などが助成対象となります。
• 請求は支払った翌日から起算して2年間まで申請することができます。

（例）平成24年12月1日に支払った場合⇒平成26年12月1日まで申請できます。

子ども医療費助成受給券を所持する0歳から中学校3年生までの子どもの保護者
※平成24年7月31日分までは、お子さんが小学校1年生から小学校3年生までの場合、保護者の所得により制限があります。
※平成24年8月1日以降は保護者の所得制限がありません。
※小学生4年生以上のお子さんの平成23年8月1日～平成24年7月31日分までの医療費の助成対象は入院分のみです。
※平成24年12月1日以降の診療に対する助成は、受給券の交付を受けていることが助成要件となります。

午前8時30分より午後5時15分まで。（土曜・日曜、祝日及び年末年始を除く）

市役所1階　家庭支援課10番窓口に直接持参してください。
※郵送による申請も受付けます。

1. 子ども医療費助成金申請書
2. お子さんの健康保険証（郵送の場合はコピーを添付）
3. 印鑑
4. 領収書の原本（原本が何らかの事情で必要な場合は、コピーも持参してください。確認のうえ、原本は押印のうえ返却します。）

5.所得等の証明書
※申請する年の1月2日以降に転入された世帯の方は、所得状況を確認するために、前にお住まいの市町村から所得等の証明書が必要となります。

なし